Section de : ....................................................................................................................

BULLETIN de PRE-ADHESION

Situation de Famille : □ Marié (e) - □ Célibataire - □ Divorcé (e) - □ Veuf (ve) - □ Autre

NOM :.......................................................................

NOM de Jeune Fille :...............................................

Prénoms : ...............................................................

Lieu de Naissance: .................................................

Date de Naissance: ................................................

Adresse  :  ..............................................................

Code Postal : ..............Ville : ..................................

E-mail : ....................................................................

Dernière Ville d'affectation :.....................................

Service : ............................. Matricule Police : ..............
 

Grade :  ...................................................

Date de Retraite : .....………………….....

1.  Souhaite adhérer à la section de :
......................................................………

2.  Bénéficiaire en cas de décès :
NOM : .........................................Prénoms :..................................
Adresse :
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

En vertu de l'article 26 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés,

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